산정특례 혜택에 대해 알아보려고 합니다. 중증 질환을 진단받은 환자와 그 가족들은 치료비 부담이라는 큰 현실적 어려움에 직면합니다. 국민건강보험의 산정특례제도는 이러한 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도인데요. 산정특례 혜택이 무엇이며, 적용되는 대상질환, 신청방법, 비급여나 실비도 가능한지에 대해 상세히 살펴보도록 하겠습니다.
산정특례 혜택
대부분의 질환 치료에는 건강보험이 적용됩니다. 건강보험 진료 시 전체 치료비 중에서 환자가 부담하는 비율을 본인부담률이라고 하는데요. 일반적인 경우에는 30%가 본인부담률이 됩니다.
그런데 중증 질환이나 희귀질환 등으로 산정특례 적용을 받게 되면 본인부담률이 0~10%로 대폭 줄어들게 됩니다. 어떤 질병이냐에 따라 본인부담률이 0%일 수도 있고요. 5% 혹은 10%일 수도 있습니다. 질환별 본인부담률을 아래 표에 정리해 두었습니다.
산정특례 대상 질환 종류
내용을 살펴보니 산정특례가 혜택이 매우 크다는 것을 알 수 있는데요. 혜택이 큰 만큼 중증 질환이나 난치성 질환에만 적용됩니다. 산정특례 적용을 받을 수 있는 질환 종류는 아래와 같습니다.
- 모든 암 (악성 종양)
- 뇌혈관 질환으로 개두술, 뇌동맥류수술, 뇌엽절제술 등의 수술을 받은 경우
- 심장질환으로 판막성형술, 심막절제술, 심장이식술 등 중증 수술을 받은 경우
- 중증 화상, 중증 외상
- 만성신부전증, 파킨슨병, 건선, 강직척추염, 치매 등의 중증난치질환
- 혈우병, 말단비대증, 쉬한증후군 등의 희귀질환
- 결핵, 잠복결핵
이렇게 많은 질환에 대해 산정특례 제도의 혜택이 주어지고 있습니다. 혹시 본인이나 가족이 앓고 있는 질환이 산정특례가 되는지 궁금한데 검색이 잘 안 되고 있나요? 그런 분들을 위해 산정특례가 적용되는 모든 질환의 목록을 아래 글에 정리해 두었습니다. 아래 글로 들어가서 Ctrl + F 키를 눌러서 궁금한 질환의 이름을 찾아보시기 바랍니다.
산정특례 신청방법
산정특례 신청은 다음과 같이 진행됩니다.
진단을 받은 병원에서 담당 의사가 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급합니다. 국민건강보험공단 지사에 방문해 직접 제출하거나 우편 혹은 팩스로 제출할 수 있습니다. 신청 시 필요한 서류는 담당 의사 확인서(신청서), 신분증 등입니다.
일부 병원에서는 등록 대행 서비스도 제공하니 병원 측에 문의해 보셔도 됩니다. 진단 확정일로부터 30일 이내에 신청하면, 확진일 기준으로 소급 적용되어 그동안 발생한 진료비도 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 30일이 지난 뒤 신청하면 신청일 기준으로만 적용됩니다.
산정특례 대상자 확인 방법
산정특례 신청을 했는데 본인이나 가족이 잘 등록이 되었는지 궁금할 수 있습니다. 산정특례 등록 여부와 대상자 확인은 국민건강보험공단 홈페이지에서 간단히 조회할 수 있습니다.
국민건강보험공단 홈페이지에 접속 → ‘민원서비스’ 메뉴 → ‘서비스 찾기’ → 페이지를 넘겨가면서 ‘산정특례 등록내역 조회’ 메뉴 찾아서 클릭 → 본인 인증 후 등록 내역 확인
공단 홈페이지에서 찾기 번거롭다면 아래 버튼을 클릭해 보세요. 산정특례 등록내역 조회 화면으로 바로 이동합니다.
산정특례 연장 방법
산정특례 적용 기간은 일부 예외적인 경우를 제외하고는 대부분 5년입니다. 만약 특례 기간이 종료되었으나 혹은 질환이 잔존하거나 재발하여 계속 치료가 필요한 경우에는 재등록(연장) 신청이 가능합니다.
- 연장 신청 시기 : 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능
- 연장 절차 : 최초 신청과 동일하게 담당 의사의 진단서 및 신청서를 준비해 국민건강보험공단에 제출
- 유의사항 : 담당 의사의 정확한 진단, 필요한 서류 준비, 신청 기간 준수
산정특례 비급여에도 적용되나?
산정특례는 건강보험 요양급여가 적용되는 항목에 한해 적용됩니다. 따라서 비급여 항목, 100% 본인부담, 선별급여 등은 산정특례 적용을 받을 수 없습니다. MRI 등 일부 비급여 검사나 치료, 선택진료비, 상급병실료 등은 산정특례 혜택을 받을 수 없습니다.
산정특례 실비 보험 청구 가능한가?
산정특례로 인해 본인부담금이 경감된 경우, 실손의료보험(실비보험) 청구는 산정특례 적용 후 실제로 본인이 부담한 금액에 한해 가능합니다. 즉, 산정특례로 본인부담금이 5% 또는 10%로 줄어든 금액만큼만 실비보험에 청구할 수 있습니다. 비급여 항목이나 산정특례 미적용 항목은 별도로 실비보험 약관에 따라 청구 여부가 결정됩니다.
산정특례 혜택 글을 마치면서
이상으로 산정특례 혜택과 대상질환, 신청방법 등에 대해 알아보았습니다. 산정특례제도는 중증 질환 환자와 가족이 경제적 부담을 덜고 치료에만 전념할 수 있도록 도와주는 좋은 제도입니다. 해당되는 질환을 앓고 있는 분이라면 신청 서류와 방법을 잘 챙겨서 혜택을 받으시기 바랍니다.
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