산정특례란 단어를 들어보신 적이 있나요? 중증 질환을 진단받은 환자와 가족들은 치료비 부담 때문에 걱정이 많습니다. 특히 장기 치료나 고액의 의료비가 필요한 경우, 경제적 어려움이 치료를 포기하게 만드는 경우도 적지 않습니다. 이런 상황에서 환자와 가족의 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도가 바로 ‘산정특례’입니다. 오늘 글에서는 산정특례란 무엇인지 뜻과 혜택, 대상 질병, 신청 방법에 대해 알아보도록 하겠습니다.
산정특례란?
산정특례는 암, 희귀질환, 중증난치질환 등과 같이 치료비가 많이 드는 특정 질환에 대해 국민건강보험의 본인부담금을 대폭 경감해주는 제도입니다. 정식 명칭은 ‘본인일부부담금 산정특례제도’인데요. 진단을 받은 환자가 산정특례에 등록하면 해당 질환의 치료에 필요한 의료비 중 본인이 부담하는 금액이 크게 줄어듭니다. 이 제도는 환자가 경제적 어려움 때문에 치료를 포기하지 않도록 돕는 사회안전망 역할을 하고 있습니다.
산정특례 혜택
산정특례에 등록된 환자는 해당 질환으로 병원 진료를 받을 때 본인부담금이 일반 환자에 비해 크게 낮아집니다. 예를 들어, 암 환자는 진료비의 5%, 희귀 및 중증난치질환 환자는 10%만 부담하면 됩니다. 일반적으로 건강보험 진료 시 본인부담률이 30%인 것과 비교하면 매우 큰 혜택입니다. 중증 치매, 결핵, 중증화상, 중증외상 등도 본인부담률이 10%로 낮아집니다. 단, 비급여 항목이나 선택진료비 등은 산정특례 적용 대상에서 제외됩니다.
산정특례 대상질환
산정특례는 고액의 치료비와 장기적인 관리가 필요한 중증 질환을 대상으로 합니다. 대표적인 대상 질환은 다음과 같습니다.
- 암(모든 암종)
- 희귀질환(1,165개 질환)
- 중증난치질환(208개 질환)
- 심장질환, 뇌혈관질환
- 중증 치매, 결핵, 중증화상, 중증외상 등
대상 질환의 범위는 국민건강보험공단의 고시에 따라 확대 또는 조정될 수 있습니다.
산정특례 신청방법
산정특례는 진단을 받은 병원에서 담당 의사가 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 작성해줍니다. 이 신청서를 국민건강보험공단 지사에 제출합니다. 일부 병원에서는 병원 내 등록 창구를 통해 바로 접수할 수도 있습니다.
진단 확정일로부터 30일 이내에 신청하면, 확진일 기준으로 소급 적용되어 그동안 발생한 진료비도 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 만약 30일이 지난 뒤에 신청하면, 신청일 기준으로만 적용되므로 이전 진료비는 환급받지 못할 수 있습니다. 산정특례는 대부분 5년간 적용되며, 완치되지 않은 경우 재등록이 가능합니다.
글을 마치면서
산정특례는 중증 질환 환자와 가족이 경제적 부담을 덜고, 치료에만 전념할 수 있도록 돕는 중요한 제도입니다. 본인부담금이 크게 줄어드는 만큼, 해당 질환을 진단받았다면 빠른 시일 내에 산정특례를 신청하는 것이 매우 중요합니다. 환자와 가족 모두에게 큰 힘이 될 수 있으니 해당되는 분은 이 제도를 잘 활용해 보시기 바랍니다.
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