뇌경색 산정특례 조건과 대상질병, 신청방법에 대해 알아보고자 합니다. 갑작스러운 뇌경색 발병은 큰 충격과 함께 막대한 의료비라는 현실적인 어려움을 안겨줍니다. 다행히 중증질환자들을 위한 산정특례제도의 도움을 받으면 의료비 부담을 크게 덜어낼 수 있는데요. 오늘 글에서는 뇌경색 산정특례 조건과 대상질병, 신청방법에 대해 상세히 알아보도록 하겠습니다.
뇌경색, 왜 산정특례가 중요할까요?
뇌경색은 뇌혈관이 막혀 뇌 조직의 일부가 손상되는 질환으로, 치료 시기를 놓치면 심각한 후유증을 남길 수 있습니다. 게다가 치료 과정에서 고가의 검사, 약물 치료, 시술이나 수술 등 막대한 의료비가 발생하게 되는데요. 급성기 치료 후에도 장기간의 재활 치료가 필요한 경우가 많아 경제적인 부담은 가중될 수밖에 없습니다.
이러한 부담을 덜어주기 위해 국민건강보험공단에서는 산정특례 제도를 시행하고 있습니다. 이 제도의 지원을 받게 되면 뇌경색 치료 과정에서 발생하는 비용을 지원받을 수 있으므로 환자의 회복을 돕는데 일조하게 됩니다.
뇌경색 산정특례 혜택
뇌경색으로 산정특례를 적용받게 되면, 가장 큰 혜택은 바로 의료비 본인부담률이 대폭 경감된다는 점입니다. 구체적인 혜택 내용은 아래와 같습니다.
본인부담률 감소
일반적으로 의료기관에서 치료를 받을 때 본인이 부담해야 할 비율은 보통 외래는 30~60%, 입원 치료는 20%입니다. 그런데 뇌경색 환자가 산정특례 적용을 받게 되면 치료비의 5%만 부담하면 됩니다. 진찰료, 검사료, 약제비, 주사료, 치료재료대, 처치 및 수술료 등 건강보험 적용을 받는 요양급여 비용에서 5%만 부담하면 되므로 매우 강력한 혜택이라고 할 수 있습니다.
혜택 적용 기간
산정특례 혜택이 치료 기간 내내 적용되는 것은 아닙니다. 급성기 뇌경색 환자의 초기 집중 치료를 지원하는 것이 목적이므로, 산정특례가 적용되는 기간은 최대 30일입니다. 수술 후 합병증이나 후유증 치료 목적의 입원 기간에도 30일 범위 내에서 산정특례가 적용됩니다.
비급여 항목에도 적용되나?
산정특례는 건강보험 급여 항목에만 적용됩니다. 상급 병실료, 일부 선택진료비 등과 같은 비급여 항목은 산정특례가 적용되지 않습니다. 따라서 비급여 항목의 치료비는 100% 본인이 부담해야 합니다.
뇌경색 산정특례 기준 조건
모든 뇌경색이 산정특례 대상질병이 되는 것은 아닙니다. 보건복지부 고시에 따른 특정 중증 질환 및 중증도 조건과 기준을 충족해야 합니다. 뇌혈관질환의 산정특례 조건과 기준은 다음과 같습니다.
수술을 받은 경우
아래의 병명에 해당되는 환자가 해당 상병의 치료를 위해 아래의 수술을 받은 경우
- 뇌혈관 질환(I60~I67)
- I60 : 거미막하출혈
- I61 : 뇌내출혈
- I62 : 기타 비외상성 두개내출혈
- I63 : 뇌경색증
- I64 : 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중, 뇌혈관사고 NOS
- I65 : 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착
- I66 : 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착
- I67 : 기타 뇌혈관질환
- 수술명(수술코드)
- 가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622)
- 나. 뇌동맥류수술(S4641~S4644)
- 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658)
- 라. 두개강내 혈관문합술(S4661~S4664)
- 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4715)
- 바. 뇌엽절제술(S4780)
- 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803)
- 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756)
- 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597)
- 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599)
- 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605)
- 타. 경피적혈전제거술(M6630, M6632, M6635, M6636, M6637, M6639)
- 파. 혈관색전술(M1661~M1663, M1676, M1677, M1667, M6644)
- 하. 천두술(N0322~N0324)
- 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333, N0336, N0337)
- 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066)
- 더. 경동맥결찰술(S4670)
- 러. 뇌내시경수술(S4744)
- 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)
수술을 받지 않은 경우
수술을 받지 않았더라도 아래의 조건에 해당되면 산정특례 적용을 받을 수 있습니다.
- I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우
- I60 : 거미막하출혈
- I61 : 뇌내출혈
- I62 : 기타 비외상성 두개내출혈
- I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우
- I63 : 뇌경색증
참고로 NIHSS란 뇌졸중으로 인한 손상 정도를 측정하는 지표로, 점수가 높을수록 뇌 손상의 정도가 심하다는 것을 의미합니다. 5점 이상은 중증 뇌졸중으로 분류되어 적극적인 치료가 필요한 상태를 의미합니다.
뇌경색 산정특례 신청방법
과거에는 뇌경색 산정특례를 받기 위해 환자나 보호자가 직접 국민건강보험공단에 서류를 제출해야 하는 번거로움이 있었습니다. 하지만 최근에는 환자들이 치료에만 전념할 수 있도록 병원 측의 요양급여비 청구만으로도 산정특례가 자동 적용될 수 있습니다.
이는 뇌경색과 같이 긴급한 상황에서 신속한 처리가 중요한 질환의 특성을 반영한 것입니다. 또한 산정특례 적용 기간이 30일로 짧다는 점을 고려하여 환자의 편의를 높이기 위한 조치이기도 합니다. 하지만 여전히 다음의 경우를 대비하여 신청 절차를 알아두시는 것이 좋습니다.
병원 자동 등록 여부 확인
진료 받고 있는 병원의 원무과에 뇌경색 산정특례가 자동으로 등록되는지 여부를 문의하는 것이 가장 빠른 방법입니다. 상급종합병원이나 종합병원에서는 자동으로 처리해 주는 경우가 많기 때문입니다.
별도 신청이 필요한 경우
만약 병원에서 자동 등록이 어렵다고 안내하거나, 환자가 직접 신청해야 하는 상황이라면 다음 절차를 따를 수 있습니다.
- 진단 확진 및 신청서 발급 : 요양기관(병원)에서 뇌경색으로 최종 진단 확진을 받고, 담당 의사에게 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급받습니다.
- 신청서 제출 : 발급받은 신청서를 국민건강보험공단에 제출합니다. 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문하여 제출하거나, 혹은 우편이나 팩스로 제출하면 됩니다.
뇌경색 산정특례 적용 시작 시기
진단 확진일로부터 30일 이내에 신청하면, 소급하여 진단 확진일부터 산정특례 혜택이 적용됩니다. 예를 들어 1월 1일에 진단받고 1월 15일에 신청했다면 1월 1일부터 소급해서 혜택을 적용받을 수 있습니다.
진단 확진일로부터 30일이 경과하여 신청하는 경우에는, 신청일로부터 산정특례 혜택이 적용됩니다. 따라서 가능한 한 빨리 신청하는 것이 중요합니다.
산정특례 등록 확인 방법
산정특례가 잘 등록이 되었는지 궁금할 수 있습니다. 산정특례 등록 여부와 대상자 확인은 국민건강보험공단 홈페이지에서 간단히 조회할 수 있습니다.
국민건강보험공단 홈페이지에 접속 → ‘민원서비스’ 메뉴 → ‘서비스 찾기’ → 페이지를 넘겨가면서 ‘산정특례 등록내역 조회’ 메뉴 찾아서 클릭 → 본인 인증 후 등록 내역 확인
공단 홈페이지에서 찾기 번거롭다면 아래 버튼을 클릭해 보세요. 산정특례 등록내역 조회 화면으로 바로 이동합니다.
글을 마치면서
이상으로 뇌경색 산정특례 조건과 신청방법에 대해 알아보았습니다. 뇌경색은 갑작스럽게 찾아와 삶의 큰 변화를 가져올 수 있는 질병입니다. 만약 산정특례 조건에 해당된다면 이 제도의 혜택을 꼭 적용 받으시고, 온전히 치료와 회복에 집중할 수 있기를 바랍니다.
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